Form Pemesanan THR

Penting!

• Pastikan domain yang Anda isikan masih tersedia atau belum dimiliki orang lain. Periksa di SINI (new window)
• Nominal pembayaran adalah Rp.100.000 + TANGGAL LAHIR Anda. Jika tanggal lahir Anda 31 Januari (3101) maka nominal pembayarannya: Rp.103.101;. Ini untuk mempermudah validasi pembayaran mengingat banyaknya transaksi yang masuk supaya tidak tertukar dengan orang lain
• Pembayaran via transfer BANK Mandiri: 140.00.0487182.9 atau BNI: 0153948132 atas nama BUDIONO

1. Berikan semua informasi secara lengkap dan benar, termasuk tanggal lahir untuk validasi pembayaran

Data Diri

1. Nama Lengkap(wajib diisi)
2. Tanggal Lahir(wajib diisi)
3. Alamat & Kode Pos(wajib diisi)
4. Telepon/HP(wajib diisi)
5. Email(wajib diisi email valid)

Data Domain

1. Domain(wajib diisi)
2. Alternatif

Data Pembayaran

1. Transfer ke Mandiri BNI (wajib diisi)
2. Nominal(wajib diisi)
4. Kirim CC/Tembusan Form ini ke email saya..

 

cforms contact form by delicious:days