Cómo investigamos las tasas de mortalidad de los bebés extremadamente prematuros en los hospitales de maternidad más grandes de este estado

En una investigación que llevaron a cabo New Mexico In Depth y ProPublica durante un año, se descubrió que los bebés más pequeños y prematuros nacidos en el Hospital de Mujeres Lovelace de Albuquerque, morían en proporciones dobles que los de otro hospital situado a pocos kilómetros de distancia, el Hospital Presbiteriano (Presbyterian Hospital). 

El hospital Lovelace, institución con fines de lucro, y el Presbyterian, organización sin fines de lucro, son los mayores centros de maternidad de Nuevo México.

Fuentes de los datos

Los datos más completos sobre los resultados hospitalarios de bebés recién nacidos quedan recopilados en la Red Oxford Vermont (Vermont Oxford Network, VON), una colaboración internacional de investigación de unidades de cuidados intensivos neonatales. Dicha Red mantiene las estadísticas de admisión y atención de pacientes de las unidades de cuidados intensivos neonatales de sus miembros, incluidos los hospitales Lovelace y Presbyterian y el de la Universidad de Nuevo México. Los datos se pueden utilizar para calcular las tasas de mortalidad de los distintos hospitales. En las estadísticas también se captan los datos demográficos de las madres y los recién nacidos, así como información sobre la atención prenatal, los procedimientos médicos y las complicaciones, el historial de traslados a un hospital neonatal y los resultados de los bebés.

No obstante, la información de la Red Oxford Vermont no es pública y la organización únicamente revela los resultados a los hospitales miembros. El grupo rechazó la petición de las organizaciones de noticias para conocer las tasas de mortalidad de los bebés extremadamente prematuros de los hospitales Lovelace y Presbyterian. En respuesta a una solicitud de archivos públicos, la Universidad de Nuevo México, que opera la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de mayor nivel en el estado, compartió su base de datos de la Red Oxford Vermont (sin información de identificación), así como sus informes anuales; en cambio, ni Lovelace ni Presbyterian estuvieron dispuestos a hacer lo mismo. Tanto los hospitales y como la Red Oxford Vermont también se negaron a compartir la tasa nacional promedio de mortalidad de bebés extremadamente prematuros que obra en la red. 

Debido a que la Red Oxford Vermont no dio acceso a sus datos de Lovelace y Presbyterian, las organizaciones de noticias acudieron a la Oficina de Registros Vitales y Estadísticas de Salud del Departamento de Salud del estado para obtener datos globales de los certificados de nacimiento y defunción de bebés extremadamente prematuros. Los hospitales presentan datos de cada nacimiento vivo, así como de las muertes de recién nacidos en las instalaciones del hospital, para todos los bebés que nacen de residentes legales de Nuevo México. Al principio analizamos las estadísticas de los últimos cinco años disponibles (2015-2019), desglosadas por edad gestacional y peso al nacer. Utilizamos esos datos para calcular las tasas de mortalidad de los hospitales. Para hacer un análisis secundario más detallado, las organizaciones de noticias obtuvieron los datos de los bebés que nacieron durante 2010-2019, los 10 años más recientes disponibles, bajo la categoría de la edad gestacional. Dado que el periodo de tiempo más largo incluía más nacimientos, también fue posible comparar subgrupos y variables adicionales de los pacientes.

Los hospitales también comunican los datos de los códigos de diagnóstico y facturación a la base de datos de altas de pacientes hospitalizados del Departamento de Salud del estado (Hospital Inpatient Discharge Database, HIDD), en la cual se recopila la información relacionada con el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes ingresados en todos los hospitales del estado (sin contar los que administra el gobierno federal). Obtuvimos los datos globales de la base de datos HIDD por parte del Departamento de Salud.

Al diseñar nuestro análisis, trabajamos con expertos nacionales en cuidados intensivos neonatales como el Dr. Scott A. Lorch, profesor de pediatría y presidente adjunto de la División de Neonatología del Hospital Infantil de Philadelphia y una de las principales autoridades en materia de resultados de las UCIN, así como el Dr. David C. Goodman, profesor del Instituto para Políticas de Salud y Práctica Clínica de Dartmouth College. Goodman ayudó a analizar los datos, y el análisis luego fue revisado por Lorch. 

Esto es lo que encontramos

Los bebés que pesan menos de un kilo al nacer (dos libras, aproximadamente), se denominan bebés de peso extremadamente bajo, mientras que los que nacen antes de las 28 semanas de embarazo se denominan extremadamente prematuros. (Un embarazo a término tiene entre 39 y 40 semanas). Aunque la mayoría de los bebés que nacen antes de las 28 semanas son también bebés de muy bajo peso al nacer, ese no siempre es el caso. Para tomar ese factor en cuenta, las organizaciones de noticias inicialmente evaluaron las tasas de mortalidad utilizando tanto el peso al nacer como la edad gestacional para 2015-2019, los cinco años más recientes de los que se disponía de datos del Departamento de Salud.

Utilizando información de los certificados de nacimiento y defunción del Departamento de Salud, calculamos una tasa de mortalidad neonatal para cada hospital con la que se midió el porcentaje de bebés nacidos vivos que morían en su hospital de nacimiento dentro de los 28 días siguientes al parto. Encontramos lo siguiente: 

• Entre 2015 y 2019, el 34 % de los 88 bebés que nacieron en Lovelace con un peso extremadamente bajo al nacer murió en el hospital, comparados con el 17 % de los 197 bebés nacidos en Presbyterian. 
• Durante ese mismo periodo, el 36 % de los 84 bebés extremadamente prematuros nacidos en Lovelace murieron allí mismo, comparados con el 21 % de los 170 bebés de Presbyterian. 
• Las tasas de muerte de bebés extremadamente prematuros de cada hospital no cambiaron mucho cuando se calcularon los 10 años completos del periodo entre 2010 y 2019: 35 % para Lovelace y 22 % para Presbyterian, cuando se calculó por edad gestacional; y, el 33 % frente al 20 % al utilizar el peso al nacer.
• El análisis de las organizaciones de noticias no encontró disparidad entre las tasas de mortalidad de los hospitales en lo relacionado con bebés nacidos a una edad gestacional mayor y con mayor peso al nacer. 

Se calcularon las tasas de mortalidad de todo el hospital, tomando en cuenta las muertes independientemente de si los bebés habían sido internados en las unidades de cuidados intensivos neonatales de los hospitales. Goodman, que fue el autor principal del Atlas de Dartmouth sobre Cuidados Intensivos Neonatales (Dartmouth Atlas of Neonatal Intensive Care), recomendó a New Mexico in Depth y ProPublica que las comparaciones más precisas incluyeran las muertes de todos los bebés extremadamente prematuros, sin importar si estos estuvieron internados o no en una unidad de cuidados intensivos neonatales. 

Únicamente se contabilizaron los bebés nacidos en cada hospital en el número de nacimientos. Solo se contaron los que murieron en su hospital de nacimiento durante los 28 días siguientes. (Cuando se toma en cuenta a los bebés que murieron después de ser trasladados a la UCIN de la Universidad de Nuevo México, la tasa de mortalidad los neonatos extremadamente prematuros de Lovelace se eleva a un 39 %). Debido a que Presbyterian trasladó un solo bebé extremadamente prematuro a la Universidad de Nuevo México (en 2013) y ese recién nacido sobrevivió, la tasa de mortalidad de ese hospital no se vio afectada).

Los análisis omitieron los bebés considerados “pre-viables” (que nacen antes de las 21 semanas de embarazo o pesan menos de 350 gramos), porque probablemente morirían independientemente de la intervención médica, indicó el Departamento de Salud estatal.  

Como se mencionó anteriormente, algunos bebés extremadamente prematuros que nacieron en Lovelace y Presbyterian fueron trasladados a la Universidad de Nuevo México para recibir atención. Asimismo, los archivos del equipo de transporte neonatal sugieren que cada uno de los hospitales envió a unos cuantos bebés a hospitales de fuera del estado. Esos registros no eran lo suficientemente detallados como para permitir que elimináramos de nuestros cálculos de la tasa de mortalidad, a todos los bebés extremadamente prematuros que fueron trasladados fuera del estado. Por lo tanto, nuestra tasa de mortalidad trató a todos los bebés que se enviaron fuera de Lovelace y Presbyterian como si hubieran recibido atención en su hospital de nacimiento y hubieran vivido, lo que hace, casi con seguridad, que nuestras tasas de mortalidad sean subestimadas. 

Además de las muertes intrahospitalarias, también examinamos la frecuencia con la que Lovelace y Presbyterian trasladaban a los recién nacidos al Hospital de la UNM, el único hospital con una UCIN de nivel 4 del estado.

Al disponer de los datos de la UCIN de la Universidad de Nuevo México pudimos analizar la frecuencia de los traslados a esa institución, así como el estado y los resultados de esos bebés trasladados. Encontramos que:

• Entre 2015 y 2019, el hospital Lovelace trasladó a la UNM más del triple de recién nacidos que el hospital Presbyterian. Lovelace transfirió a 66 bebés, tanto a término como prematuros, mientras que Presbyterian transfirió a 17 bebés, ninguno de ellos prematuro. 
• Entre 2015 y 2019, cerca de la mitad (el 46 %), de los bebés extremadamente prematuros que nacieron en Lovelace, murieron en el hospital o fueron trasladados a la UNM. 
• De los 18 bebés con entrecolitis necrotrizante (un trastorno intestinal inflamatorio y causa principal de muertes hospitalarias de recién nacidos extremadamente prematuros) que fueron trasladados a la UNM desde 2012, 15 procedían de Lovelace. Doce necesitaron cirugía intestinal y dos murieron a las pocas horas de su llegada. Sólo un bebé de Lovelace con ECN fue trasladado y sobrevivió sin cirugía. 

También encontramos una discrepancia en la cantidad de bebés de Lovelace diagnosticados con ECN cuando comparamos la información de la base de datos HIDD y los registros de entrada de la Universidad de Nuevo México en la Red Oxford Vermont. En el periodo 2015-2019, el hospital únicamente informó acerca de cuatro casos de ECN neonatal al Departamento de Salud, pero los registros de admisión de la UCIN de la Red Oxford Vermont documentaron la llegada de 11 bebés con ECN procedentes de Lovelace durante esos años. Lovelace se rehusó a explicar la discrepancia.

Además de comparar los hospitales Lovelace y Presbyterian, las organizaciones de noticias buscaron una tasa de comparación nacional de muertes de bebés extremadamente prematuros en hospitales neonatales de nivel 3, pero encontraron una escasez de datos disponibles al público. La mayoría de los estudios publicados se basan en estadísticas de hace más de una década. 

Sin embargo, como respuesta a las indagaciones de las organizaciones de noticias, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades proporcionaron una tasa de mortalidad nacional de bebés extremadamente prematuros. Dicha tasa incluyó a todos los hospitales sin importar el nivel de atención de las instalaciones y se utilizaron los mismos parámetros de edad gestacional y peso al nacer del análisis de New Mexico In Depth y ProPublica. Los CDC determinaron una tasa del 28 % para la mortalidad de neonatos extremadamente prematuros a nivel nacional para el período 2010-2018, cerca del punto medio entre el 36 % de Lovelace y el 22 % de Presbyterian para el período de 2010-2019.

La tasa de mortalidad nacional de los CDC podría ser más alta que una posible tasa única de los hospitales de nivel 3, debido a que incluye hospitales con designaciones neonatales de nivel 1 y 2, que están menos equipados para atender a estos bebés. 

Los expertos desaconsejaron comparar los centros de nivel 3, como el Lovelace y el Presbyterian, con los hospitales neonatales de nivel 4, como la UNM, ya que los hospitales de nivel 4 tratan a los recién nacidos más enfermos y cuentan con más médicos especializados y cirujanos expertos en su plantilla de personal, lo cual hace más difícil interpretar las diferencias. Sin embargo, para completar la información, calculamos las tasas de mortalidad de la UNM utilizando los datos del Departamento de Salud y los mismos métodos descritos anteriormente para Lovelace y Presbyterian. Según el análisis de las organizaciones de noticias, las tasas de mortalidad de 2015 a 2019 para los bebés de peso extremadamente bajo al nacer y los bebés extremadamente prematuros que nacieron en el hospital de la Universidad de Nuevo México fueron del 29 % y el 33 %. 

Escrutinio de los factores de riesgo

La causa de la disparidad en las tasas de mortalidad de neonatos extremadamente prematuros de Lovelace y Presbyterian no queda realmente clara. Las posibilidades incluyen que uno de los hospitales tenga un grupo de pacientes más enfermos, una atención menos eficaz, o ambos factores.

El Departamento de Salud proporcionó desgloses adicionales de los resultados basados en datos demográficos de los pacientes y detalles del tratamiento, ninguno de los cuales explicaba por sí solo la diferencia en las tasas de mortalidad. Los datos a nivel de resumen no nos permitieron examinar distintas variables en combinación.

Los bebés que nacen entre las 21 y 23 semanas de gestación se consideran “peri-viables” y las prácticas de reanimación para estos bebés varían entre los hospitales. Los expertos y médicos de Albuquerque mencionaron que eso podría dar lugar a resultados diferentes.

Al no incluir en el análisis a los bebés nacidos entre las 21 y 23 semanas de gestación que murieron sin que se les haya resucitado después del parto, la tasa de mortalidad de neonatos extremadamente prematuros de Lovelace fue de un 29 % comparada con el 19 % de Presbyterian. Si se excluye a todos los bebés que murieron en la hora siguiente al parto, independientemente de la edad gestacional o de los informes de reanimación, la tasa de mortalidad de Lovelace fue del 26 %, en comparación con el 18 % del Presbyterian y la tasa nacional del 22 % indicada por los CDC. 

(Goodman advirtió que las cifras de reanimación no son fiables porque los hospitales a menudo no las comunican).

Los expertos y los médicos indicaron que la reanimación siempre se intenta cuando se trata de un parto de 24 semanas de gestación. Al incluir en el análisis solo a los bebés nacidos entre las 24 y 27 semanas de gestación, la tasa de mortalidad de Lovelace fue de un 23 % comparada con el 9 % de Presbyterian (para los años 2010-2019). La tasa nacional proporcionada por los CDC para este grupo fue del 15 %. 

Otra explicación de la disparidad en las tasas de mortalidad podría ser que Lovelace tuviera un número desproporcionado de bebés de 21 o 22 semanas de gestación, los cuales tienen peores resultados que los bebés nacidos entre las 24 y 27 semanas. Sin embargo, encontramos que la distribución de nacimientos por semana de gestación de los dos hospitales era muy similar.

El Departamento de Salud del estado proporcionó detalles demográficos y de tratamiento médico de los bebés extremadamente prematuros nacidos entre las 24 y 27 semanas de gestación. La tasa de mortalidad más elevada de Lovelace persiste en los análisis de tales datos. Por ejemplo, los gemelos y trillizos extremadamente prematuros a menudo les va peor que los bebés individuales, aunque eso no explicó la disparidad en la tasa de mortalidad del hospital. Tampoco lo hicieron las diferencias de raza o etnia, la proporción de nacimientos de niños (los varones tienden a tener peores resultados que las niñas), o las diferencias en las terapias prenatales. Los partos médicamente inducidos y otros factores de riesgo de los bebés extremadamente prematuros, como la proporción de madres adolescentes, madres que se sometieron a tratamiento de infertilidad o madres que tuvieron partos por cesárea, tampoco contribuyeron a la disparidad. 

Las discrepancias en las cifras de ingresos en la UCIN, y de defectos de nacimiento, impidieron el análisis de esos datos. Los expertos y médicos acordaron que los bebés extremadamente prematuros que sobreviven el parto deberían ingresar a la UCIN, pero hubo bebés de los que no había registro de ingreso en la UCIN ni certificado de defunción. Ni Lovelace ni Presbyterian informaron acerca de los defectos de nacimiento con información en los certificados de nacimiento de bebés extremadamente prematuros, pero unos cuantos informes para certificados de defunción incluyeron los defectos de nacimiento como causa de muerte. Hubo un solo expediente de un bebé extremadamente prematuro de Lovelace que fue trasladado a la UNM durante las primeras 24 horas después del parto; eso indica que los traslados no deberían explicar la información faltante sobre los ingresos a la UCIN. Cuando se les solicitaron comentarios, los hospitales no reconocieron ni explicaron las discrepancias.

Según los expertos, para identificar las causas de las disparidades en la tasa de mortalidad de los hospitales para neonatos extremadamente prematuros, sería necesario acceder a los archivos de los pacientes o a los registros completos que se hayan informado acerca de los pacientes. 

Respuesta de Lovelace

El hospital Lovelace presentó varias objeciones de nuestros análisis. Objetaron a la comparación de sus tasas de mortalidad de neonatos extremadamente prematuros con las de Presbyterian o de cualquier otro hospital individual, alegando que dicha comparación se debería realizar con los referentes de nivel nacional. 

Goodman defendió la comparación de los resultados de los hospitales neonatales de nivel 3 de la cercanía: “Tiene mucho más valor realizar una comparación dentro de la misma comunidad, donde se atienden poblaciones similares y se opera bajo políticas y regulaciones estatales similares”.

Adicionalmente, las organizaciones de noticias obtuvieron la tasa nacional de los CDC (arriba descrita), que se mostró inferior a la tasa de mortalidad de Lovelace.

El hospital también disputó la decisión de tomar en cuenta los resultados de los bebés de todo el hospital, independientemente de si los bebés habían sido internados en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Lovelace afirmó que sólo deberían medirse las muertes de la UCIN, ya que las tasas de todo el hospital incluyen las muertes en la sala de partos y podrían incluir a los bebés no viables. Los funcionarios de Presbyterian no objetaron a que se compararan las tasas de todo el hospital. 

Lovelace señaló que, para el periodo 2015-2019, la tasa de mortalidad exclusiva de su UCIN para recién nacidos de peso extremadamente bajo fue del 22 %. No quisieron indicar en qué forma la tasa del 22 % de muertes exclusivas de la UCIN se comparaba con las tasas nacionales de la Red Oxford Vermont. Presbyterian se rehusó a divulgar la tasa de mortalidad exclusiva de su UCIN.

Goodman rechazó la objeción de Lovelace en cuanto a la comparación de las tasas totales de los hospitales, señalando que el personal de la UCIN debería estar presente en el parto de los bebés extremadamente prematuros y que su equipo de investigación incluye “en nuestro estudio... a todos los bebés extremadamente prematuros que mueren. Los atiende el equipo de la UCIN y son responsabilidad del equipo de la UCIN, estén o no ingresados administrativamente en la UCIN de un hospital”.

Otra objeción de Lovelace fue la decisión de calcular las tasas de mortalidad de los recién nacidos de peso extremadamente bajo, señalando que los bebés que nacen pesando menos de 1 kilo representan sólo el 2 % de los bebés que entran a la UCIN del hospital. “El tamaño de la muestra es demasiado pequeño para extraer conclusiones sobre la calidad general de la atención que se presta”, escribió en un correo electrónico Serena Pettes, vicepresidenta de marketing de Lovelace. 

No obstante, los bebés extremadamente prematuros son una población de pacientes reconocida formalmente y que se estudia de manera amplia en los hospitales neonatales. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos define a los bebés extremadamente prematuros como los que nacen antes de las 28 semanas de gestación. Esta es la definición que utilizamos. Aunque los bebés extremadamente prematuros constituyen una pequeña parte de todos los ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales, más de 500 de estos bebés nacieron en los hospitales Lovelace y Presbyterian durante el periodo de 2010-2019.